辽源市银鹰制药有限责任公司“8.20”触电致一人死亡事故调查报告

　　2020年8月20日19时40分，辽源市银鹰制药有限责任公司操作工王明纲在研发车间洁净区内拆卸设备（粉碎机）过程中发生触电，操作工王明纲触电抢救无效死亡。

　　事故发生后，开发区管委会高度重视，要求各相关单位做好调查处理工作，切实采取有效措施，坚决防止类似事故重复发生。  

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2020年8月21日，开发区管委会批准成立了由开发区管委会副主任罗立源任组长，开发区安全生产监督管理局、开发区经济发展局、开发区纪检监察工委、经开公安分局、开发区工会有关负责同志等参加的“8.20”银鹰意外触电事故调查组（以下简称调查组），调查组聘请了安全生产专业机构和专家进行了现场勘验工作，形成了事故技术原因调查报告。  

　　调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关当事人、查阅有关资料、调查成员反复讨论，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，初步认定了事故性质和责任单位及有关人员的责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。  

　　一、基本情况  

　 （一）事故相关单位基本情况。  

　　1、辽源市银鹰制药有限责任公司 1999年8月成立，法定代表人王肇坤，公司注册资本贰仟贰佰万元。经营范围：生产、销售原料药；出口本企业经营范围内的自产产品，进口企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术；原料药加工及医药咨询服务。  

　　（二）事故的报告情况。  

　　2020年8月20日20时10分，辽源市银鹰制药有限责任公司进行了书面报告。  

　　二、事故发生经过及应急处置情况  

　　2020年8月20日19时40分，研发车间主任李玉春、维修工康宝君、操作工王明纲三人进入研发车间洁净区清理粉碎机，因防护罩固定螺栓无法拆卸，王明纲上二楼取手电钻，李玉春上楼关闭电闸，未等李玉春关闭电闸返回，王明纲先下楼到现场开始自行拆卸。拆卸过程中，由于粉碎机防护罩固定螺丝帽在底部不方便操作，王明纲遂将机器开关卸掉，开关内部电线接触金属围板，使整机金属带电，王明纲触电倒地，对面作业的维修工康宝君见状上前呼唤王明纲，王明纲无反应，康宝君急忙呼喊李玉春，正在准备关电闸的李玉春听到康宝君喊声急忙拉下电闸后赶回现场，拨打120急救电话，并现场为王明纲做心肺复苏。120救护车进厂对王明纲进行抢救无果。王明纲死亡。  

　　三、事故的原因和性质  

　　（一）直接原因：  

　　死者王明纲安全意识淡薄，服从管理意识差，违反公司操作规定作业，违章操作是造成事故的直接原因。  

　　（二）间接原因：  

　　1.企业虽然按规定落实了厂级安全教育培训，但车间教育培训落实不到位，致使王明纲安全意识淡薄，违反公司操作规定作业，导致亡人事故发生。  

　　2.事发粉碎机未按国家标准规定，安装剩余电流动作保护器，未按国家标准规定，进行三相四线制供电保护接零，致使设备本身存在安全隐患。  

　　3.企业没有按照法律规定，为员工购买工伤责任险。  

　　4.事故设备处于企业研发车间洁净区非常用电动设备（只在需要做小试验时使用），区内负有安全监督管理的部门虽多次到企业检查，但因洁净区的特殊性，出入该区域人员数量和频次都有严格规定，检查人员进车间检查，因自身非电气专业人员，且该设备一直都处于停用状态，虽对企业非常用设备开机运转提醒注意事项，提出明确要求，但因不够专业，隐患排查不彻底、工作不认真不细致也是导致事故发生的原因之一。  

　　（三）事故的性质  

　　 经调查认定，辽源市银鹰制药有限责任公司“8.20”触电致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。  

　　四、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议  

　  1、辽源市银鹰制药有限责任公司研发车间操作工王明纲，维修设备过程中，安全意识淡薄，服从管理意识差，违章操作，导致事故发生，鉴于在事故中死亡，建议免予追究责任。  

　　2、银鹰制药有限公司法人王肇坤督促、检查本公司安全生产教育培训工作不力，事故装置安全隐患排查治理不到位，对事故负有领导责任，违反了《安全生产法》第十八条、第九十二条规定，建议由辽源经济开发区管委会对王肇坤处以上一年年度收入百分之三十的罚款。  

　　3.银鹰制药有限公司研发车间主任李玉春，车间教育培训落实不到位，致使员工安全意识淡薄，违反公司操作规定作业，且现场指挥监管不到位，导致亡人事故发生，对事故发生负有管理责任，违反了《安全生产法》第十八条的有关规定，依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议由辽源经济开发区管委会对李玉春处以上一年年度收入百分之三十的罚款。  

　　4、银鹰制药有限公司对从业人员的“三级”教育培训落实不到位，对事故电动装置开机前安全隐患排查检查不到位，落实《工伤保险条例》不严格，未对企业员工全员投保工伤责任险，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条的规定和《吉林省安全生产行政处罚裁量基准》，建议由辽源经济开发区管委会对辽源市银鹰制药有限责任公司的行政处罚由原来的二十万元调整为三十四万元。  

　　5、开发区负有安全生产监督管理的部门及相关人员虽多次深入企业检查，但因检查人员非专业人员，对企业非常用设备开机运转提醒注意事项，提出明确要求，但存在隐患排查不彻底、工作不认真不细致等问题，建议对开发区经济发展局局长张刚给予诫勉谈话、安全生产监管人员郝时光给予警告处分，报区纪工委履行纪律处分程序。  

　　五、事故防范措施建议  

　　此起事故暴露出的问题突出，教训十分深刻，为切实有效防范安全生产事故，坚决消除事故隐患，开发区管委会决定采取以下措施：  

　　一是要求辽源市银鹰制药有限责任公司应根据《安全生产法》的规定，严格落实企业安全生产主体责任，健全安全管理机构，完善各项安全生产规章制度，加强安全管理人员的安全培训教育，提高基层安全管理人员的安全生产素质，重新审核、修订各工种的安全操作规程，并严格组织实施，对企业设施设备进行全面隐患排查整改，切实杜绝生产安全事故隐患。  

　　二是由区安委会办公室牵头，联合各相关部门，对全区进行一次全面彻底的安全生产隐患排查治理工作，对不符合规定和规程要求的设施、设备、场所，制定整改计划进行整改，责任落实到人，确保生产安全。  

　　三是要求各部门要牢固树立红线意识和安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，切实维护人民群众生命财产安全，进一步健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，严格落实安全生产责任制，坚定不移抓好各项安全生产工作政策规定落实，全面提高安全监管水平，切实加强安全管理工作。  

　　开发区银鹰制药“8.20”触电一般死亡事故调查组  

　　二〇二〇年十二月九日