CSCSF 2020 | 洪浪：CTO逆向介入治疗新技术：主动拖拽逆向微导管通过技术

目前采用逆向策略开通CTO实现导丝体外化后，大部分术者的做法是锚定逆向导丝并推送逆向微导管，十分有效，但并不是最终办法。这是由于逆向导丝及逆向微导管路径较长、弯曲较多（尤其侧枝血管迂曲时），在推送逆向微导管的时候，大部分“推力”在传导过程中被转移和消耗，因而“推力”不能有效传递到微导管头端通过病变。而APT则从另一个角度设计，提出“拖拽”的方法，“拖力”直接作用于逆向导丝及微导管，而且拖的路径较短、弯曲较少，相较“推力”更为省时有效。

规范化的器械操作是CTO开通成功的基石，尽管APT简便高效，操作中依然存在值得注意的技巧和要点：

1.常规推送逆向微导管无效（Bail-out APT）或逆向导丝通过闭塞段后可立即启动（Primary APT），以快速实现逆向微导管体外化，在主动拖拽的同时配合主动推送，逆向微导管的通过则会更加高效；

2.拖拽形式主要为锚定拖拽以及抓捕拖拽，主动拖拽前一定要确保逆向导管离开冠状动脉口，并轻轻松开逆向Y阀，用Torquer“锁住”逆向导丝与逆向微导管。同时，避免正向拖拽时逆向导管被动深插，造成血管损伤；

3.拖拽时需密切观察正逆向导引导管、导丝、微导管的运动情况，心脏血管张力情况及心脏跳动情况；同侧侧枝可采用“乒乓Guiding”技术配合APT；若一次拖拽不成功，可进行斑块修饰后，再次尝试拖拽，但拖拽力度应适可而止，严禁暴力操作；

4.由于有逆向微导管保护，拖拽时逆向侧枝血管不易被损伤，但未被逆向微导管保护的冠状动脉节段可能被拖拽的逆向导丝“切割”，导致主动脉窦部撕裂或边支血管损伤，此时可采用AGT即主动迎客技术（Active Greeting Technique，AGT）序贯APT的方法。通过正向插入延长导管后再进行拖拽，这样做不仅利于导丝体外化，亦能保护血管，避免其被导丝“切割”，同时可相对缩短拖拽距离，并方便正向导丝在延长导管内实施Rendezvous技术（图2）。

图3. AGT序贯APT（右冠超长段CTO）

图4. APT联合正向斑块修饰（右冠中断支架闭塞）

图5. 多项技术联合APT（右冠CTO）

综上，APT过程中进行主动拖拽整个正向系统的同时，配合主动推送逆向微导管；拖拽不成功时可联合其他多种方法，如逆向斑块松解（小球囊、微导管），正向斑块松解（球囊、微导管）等。临床中，APT普遍适用性良好，规范的操作下几乎不存在造成血管损伤的情况，而对于导丝难以推送的情况，术者应随机应变，积极联合其他技术。

随着手术理念、技巧以及器械的革新与改进，多种技术联合开通CTO已然成为一种成熟的临床策略，有效提高了复杂CTO病变开通的成功率。逆向开通技术则是其中重要的一环，APT是近年来在大量CTO病变逆向实战中，进行经验总结并大胆创新后提出的一项实用性技术，为解决逆向微导管通过困难提供一种新的思路。但目前国内外该技术相关研究报道仍较少，期待未来在更多循证依据的支持下APT技术能够进一步发展推广。

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