大咖Q谈 | 徐建明教授畅聊肠癌精准诊疗中的MRD检测

最近几年国内外还是有不少的小样本探索。从整体的结果来看，我觉得在实体肿瘤上这个概念是成立的，而且它的道路应该会是越来越光明的。我们自己也做过这方面的一些研究，就是做过食管癌的根治性的同步放化结束以后，用 ctDNA 来监测它的 MRD 的情况。整体的我们这个结果的分析来看，我觉得这个概念是成立的。当然在肠癌上有可能前景会更好，从现在NCCN指南的推出来看，国外的专家也是比较认可这个结果。当然在实体肿瘤上，实际上它还是有一段路需要去走的。但是无论如何应该坚信这个路是可以走下去的。

肠癌的辅助治疗用 MRD 来区分人群的话应该是个比较好的idea。因为现在来看，临床也很无奈，特别是针对Ⅱ期的病人。虽然现在有临床的一些因素来区分高危低危，但是有四个百分点，三个百分点左右的这样的一个差距。这也是临床非常无奈的情况下这样去做的，会导致有很多病人实际上是做无效的辅助治疗，这时临床非常迫切需要有一个更好的手段来区分什么样的病人是真正需要去接受辅助治疗的。ctDNA 去监测 MRD 的手段应该是比较好的一个方法，只要是筛选出来是阳性的这批人群他的获益已是非常明显的。所以我觉得这个路是会越走越好的。

目前国内做这个研究还是一个经费的问题，这个是最重要的问题。因为中国现在没有这种药厂来支持去做Ⅲ期的辅助治疗的随机对照临床研究，所以就没有条件，特别是作为我们临床医生来说，没有条件去开展伴随的这样的MRD的Ⅲ期的前瞻性的研究。所以未来我们特别希望在中国要有这样的药厂去开展肠癌的辅助治疗的Ⅲ期临床研究。如果有这样的机会的话，我觉得去开展这个伴随的MRD的区分所谓的高危低危的患者的辅助治疗的结局可能就会有比较好的结果出来。所以在中国如果有条件的这个药厂应该去开展辅助治疗的新的研究的探索。当然如果没有这样的条件的话，我觉得研究者也要通过其他的渠道去申请到更多的经费来组织多中心的临床研究来证明它。

这问题非常的好，因为我们临床现在去判断术后是不是复发最方便的就是去看他的肿瘤标志物，比如 CEA 、 CA 199这些监测。但是这个时候会经常给临床医生带来一些难题，比如这个病人术后辅助治疗结束了，但是过了一段时间CEA开始升高，而升高的幅度也不是很大，这个时候，国外实际是做过一些研究证明了CEA开始升高的时候去接受辅助治疗跟不接受辅助治疗这个病人的预后基本上是一样的。但是对病人来说，心理上是一个很大的障碍，根治术以后，比如辅助治疗结束以后8个月9个月以后CEA开始升高，这个时候对他来说心理上是非常纠结的一件事情。医生也会感觉到非常的为难，选择给他换成一线的解救治疗，好像临床又没有依据，不给他做又会担心这个患者几个月以后如果影像学发现了转移灶，他又会怪罪这个医生当初CEA升高了为什么不给他选择治疗，这是临床经常会出现的两难境界。而通过微小残留病灶（MRD）检测，会较CEA、肿瘤标志物及影像学更早发现变化，这是一个比较好的手段。但是任何一个检测手段，它都不是百分之百完美的。就像MRD 的检测，通过 ctDNA 来检测 MRD也不可能覆盖到所有的会复发的病人。即使有病灶的病人可能也会有20%左右的病人他是不能检测出来，这个是任何一个技术它都存在缺陷的地方。所以未来我觉得还是要医生和基因检测公司共同去探索，从不同的维度，或者是多组学的检测角度去探索。比如现在有人提议做肠癌的甲基化的检测，我觉得单纯的甲基化并不一定比 ctDNA本身的检测会更好，但是它会不会成为一个补充的手段这个很难说。当然还有更多的，比如蛋白质组学，可能要多维度地去考虑这个问题。所以，第一步跨出去了以后才会发现它的不足，发现了它不足才能去寻找别的手段来弥补这个不足，任何科研的工作都是要按照这样的思路来做，这样才能取得成功。

基因检测公司不能单纯从追求经济利益的角度去吸引很多的人去做MRD检测。实际上在积累到一定的数据的时候，要不断的去修正检测方法和 panel 设计。因为我们都知道，如果一味的去追求广度，可能检测的深度也会受影响，所以在辅助治疗和晚期病人寻找药靶的策略上， panel 的设计是存在很大差异的。我特别希望基因检测公司还是要以科学第一，经济利益放到第二位，才能跟得上国际上基因检测的步伐。因为现在罗氏诊的Foundation等等检测在国际上还是认可度非常高的，我希望在中国像吉因加这样的公司它也能够追上像Foundation这样检测的精准度和认可度，这对中国的患者可能会带来更大的获益。

我很想听一听中山大学肿瘤医院的外科的陈功教授的见解。