Nature Medicine | 血液癌治疗新思路：双靶点CAR T一期临床效果显著

撰文 | Peng

责编 | 翊竑

针对血液系统恶性肿瘤的免疫细胞治疗近年来发展迅速，自最初报道嵌合抗原受体T (CAR T) 细胞在CD19⁺ B细胞恶性肿瘤的治疗中能够显著缓解疾病进程之后，有越来越多针对CD19的CAR T细胞（CAR19）治疗的临床试验获得成功，这使得CAR19疗法被FDA和欧洲药品管理局批准用于治疗特定适应症。尽管CAR19在B细胞恶性肿瘤治疗中的作用有目共睹，但仍有50%的患者在使用CAR19细胞治疗后出现了病情进展。

目前的研究表明，在急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）中，CAR19治疗后的疾病复发有30-95%与细胞表面的CD19抗原缺失相关，这一缺失由包括剪接异常、胞内CD19阻滞等诸多机制引起【1】。一些研究发现，有效的CAR T细胞应答依赖于肿瘤细胞表面高的靶抗原表达密度。同样与细胞表面抗原密度降低相关的治疗抵抗也发生在单特异性CD22 CAR和B细胞成熟抗原CARs治疗中【2，3】。因此，治疗后肿瘤细胞表面抗原缺失很可能是单靶点CAR T在临床治疗上的限制性因素。在一项针对儿童和青少年急性B淋巴细胞白血病的临床研究中，患者在使用CAR19治疗发生耐药后，继续使用CD22 CAR T细胞进行治疗，最终使得疾病完全缓解率高达73%，CD19⁺和CD19^- B-ALL病人均有缓解【2，4】。这一研究提示CD19和CD22双靶点的CAR T治疗或许能够解决CAR19耐药的问题。

近日，斯坦福大学医学院David B. Miklos及Crystal L. Mackall团队在Nature Medicine发表题为CAR T cells with dual targeting of CD19 and CD22 in adult patients with recurrent or refractory B cell malignancies: a phase 1 trial 的研究论文，报道了靶向CD19和CD22的双位点特异性CAR T细胞 (CD19-22.BB.z-CAR) 在复发/难治性大B细胞淋巴瘤（LBCL）和急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）成人患者治疗中的I期临床试验结果，证明了CD19-22.BB.z-CAR T细胞在封闭系统中生产的可行性、安全性以及在B-ALL和LBCL患者治疗中的高临床活性。

研究人员首先在44位LBCL患者接受CAR19治疗前后的组织样本中验证了CD19^−/lo与CAR19耐药的相关性，半定量免疫组化及定量流式细胞分析实验表明，CD19 缺失或低表达的确是CAR19治疗耐药的主要原因。若治疗前淋巴瘤细胞表面的CD19位点小于3000个/细胞，治疗后复发的风险也将更高，这或可作为预测CAR19治疗复发风险的评估指标之一。

研究人员基于此构建了CD19-22.BB.z-CAR双靶标T细胞，该细胞通过稳定转染病毒筛选得到。如图1所示，病毒基因组依次编码抗CD19的小鼠FMC63单链可变区域（single-chain variable fragment, scFv）、人抗CD22 m971 scFv、人CD48铰链和跨膜结构域、4-1BB共刺激区域和CD3ζ活性结构域。

图1 CD19-22.BB.z-CAR细胞基因组和结构示意图

研究团队进一步招募了39位B-ALL患者（n = 17）和LBCL（n = 22）患者进行队列研究，最终有38位患者接受了CD19-22.BB.z-CAR治疗。实验的主要终点为生产可行性和安全性，次要终点为临床疗效。实验结果表明，97%的产品满足方案规定的细胞剂量，且在剂量增加后没有产生剂量限制毒性(DLT)。临床疗效方面，在接受CD19-22.BB.z-CAR治疗三个月后，LBCL队列(n = 21)的总体反应率为62%，完全缓解率为29%，中位总生存期为22.5个月（95% 置信区间，8.3-正无穷），中位无进展生存期为3.2个月 (95% 置信区间，1.2-5.5)。在治疗28天后对B-ALL患者组进行临床评估，结果表明B-ALL患者的整体缓解率为100%，其中88%的患者完全缓解，中位总生存期为22.5个月（95% 置信区间，5.5-正无穷），中位无进展生存期为5.8个月 (95% 置信区间，2.6-正无穷)。

图2 CD19-22.BB.z-CAR在B-ALL和LBCL均具有临床活性

研究人员对CD19-22.BB.z-CAR治疗后复发的患者进行肿瘤细胞表面抗原表达检测，结果表明50%（5/10）的B-ALL疾病进展患者其肿瘤细胞表面CD19^-/lo，但CD22仍维持治疗前水平。29%(4/14)的LBCL疾病进展患者也表现为CD19^-/lo，3例患者CD22 ^-/lo, 2例未检测。研究人员对细胞分泌因子进行检测后，发现CD19-22.BB.z-CAR T细胞受CD22刺激后分泌出的细胞因子远少于CD19。上述结果提示T细胞表达CD19-22.BB.z-CAR对CD19抗原有显著的免疫压力，但对CD22没有。

综上，该研究发现抗原丢失是导致CAR T细胞耐药的主要原因，双位点特异性CD19-22.BB.z-CAR T细胞在对CAR 19耐药的大B细胞淋巴瘤（LBCL）和急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）的治疗中表现出显著的临床活性。该I期临床研究为复发/难治性B细胞恶性肿瘤治疗提供了新的方向，也给CAR T细胞的多位点特异性靶向研究提供了依据，期待未来多靶向CAR-T治疗在B细胞恶性肿瘤及其他癌症治疗中大放异彩。

原文链接：

https://doi.org/10.1038/s41591-021-01436-0

制版人：十一

参考文献

1. Majzner, R. G. & Mackall, C. L. Tumor antigen escape from CAR T-cell therapy. Cancer Discov. 8, 1219–1226 (2018).

2. Fry, T. J. et al. CD22-targeted CAR T cells induce remission in B-ALL that is naive or resistant to CD19-targeted CAR immunotherapy. Nat. Med. 24,20–28 (2018).

3. Cohen, A. D. et al. B cell maturation antigen-specific CAR T cells are clinically active in multiple myeloma. J. Clin. Invest. 129, 2210–2221 (2019).

4. Shah, N. N. et al. CD4/CD8 T-cell selection affects chimeric antigen receptor (CAR) T-cell potency and toxicity: updated results from a phase I anti-CD22 CAR T-cell trial. J. Clin. Oncol. 38, 1938–1950 (2020).

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