万例实“鉴”-大咖说：优化瑞戈非尼真实世界实践，开拓CRC临床治疗新策略

结直肠癌分为结肠癌和直肠癌，“局部+药物”联合治疗在直肠癌中应用较多，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、中国卫生健康委结直肠癌诊疗规范及中国临床肿瘤学会（CSCO）指南均强调了局部进展期直肠癌的术前放化疗，即放疗联合口服氟尿嘧啶类药物，起到局部增敏作用后再配合外科手术治疗。对于结肠癌，通常在分期较晚或肿瘤负荷较大、术前评估不易切除时，配合局部放化疗后再行手术治疗。结直肠癌诊疗规范中对术前术后及各线治疗的首选、次选药物已有明确推荐，临床工作中，尤其是对于一些疑难复杂的病例，内科、外科、影像科、病理科及放疗科医生也会通过多学科讨论选择合适的药物和治疗方案。

临床中可直接进行外科手术的患者较为有限，有些患者虽然无远处转移，但原发灶肿瘤负荷较大，如直肠上段肿瘤易侵犯膀胱、直肠中段肿瘤易侵犯前列腺和精囊腺、直肠下段容易侵犯肛管和阴道后壁等，对于这类患者为了实现根治性R0切除（切缘阴性），往往需要先通过化疗、免疫治疗或联合放疗使肿瘤缩小，达到降期后再进行手术，从而可使外科手术更加精准地完全切除肿瘤病灶，实现更好获益。对于未实现根治性R0切除的患者，需进行术后辅助治疗，术后病理显示切缘阳性的直肠癌患者可选择术后辅助放疗，区域淋巴结阳性可进行辅助化疗，包括单药或多药联合化疗方案。结直肠癌治疗需要综合全程管理，在患者治疗过程中何时选择手术等局部治疗，如何进行全身药物治疗效果更好，都离不开多学科医生的通力合作，为患者选择最佳方案，实现最大化获益。

对于转移灶不可切除的结直肠癌（CRC）患者，是否能从原发灶切除中获益始终缺少肯定的答案。以往认为，对于广泛转移患者，原发灶切除的生存获益优于单独的探查手术，且根治性切除的治疗效果更优于姑息性切除，但由于缺少随机对照研究的证明，这一理论还无法得到证实。进入化疗时代后，通过全身有效化疗，原发灶也会起到一定的抑制作用，使得后续需要外科手术的患者比例相对降低。相关研究数据表明，患者经过系统化疗后生存期通常可达一年以上。在靶向和免疫治疗问世后，生存时间更是可延长到三年以上。因此，是否切除原发病灶已不是影响患者的生存期的关键因素。

对于转移灶不能切除的患者，是否需要切除原发灶，张苏展教授总结了以下几点：第一，关注原发灶症状。如果患者在治疗前原发灶就有出血梗阻等症状，那么后续出现并发症可能性较大，可以考虑先切除原发灶；第二，看治疗中是否应用容易引起梗阻或肠道并发症的药物，如对于RAS基因突变或右半结肠癌需长期使用贝伐珠单抗的患者，可治疗前进行原发灶切除；第三，看转移灶情况，比较原发灶和转移灶哪个进展对患者健康威胁更大，如果原发灶影响更大可考虑切除。在这个过程中，需要肝胆外科、胸外科、结直肠癌外科、肿瘤内科等多学科医生共同讨论，选择最佳方案，获得更好的治疗疗效。

原发灶的“局部+药物”治疗中最显著的是直肠癌新辅助放化疗，今年美国临床肿瘤学会（ASCO）和CSCO会议中都提到了全程新辅助放化疗理念，即在局部治疗同时加强全身治疗，在以往卡培他滨基础上增加伊立替康或采用三药化疗及靶向治疗等方案，可产生更好疗效，降低复发风险，这也是目前研究的热点方向。