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2型糖尿病是一种进展性疾病，随着糖代谢异常的进展，血糖处于不断动态变化的过程中，立体式、全方位的血糖管理能最大限度地覆盖整个病理过程。无论是对于院内还是院外患者，胰岛素在糖尿病治疗中都占有重要地位。不过，在临床实践中，2型糖尿病管理及胰岛素的使用仍需要进一步系统化、规范化。为此，在“2型糖尿病患者院内-院外长程管理示范实践项目”开展之际，昆明医科大学第一附属医院徐玉善教授接受专访，围绕糖尿病长程管理相关问题分享了独到见解和实用经验。
徐玉善 教授
博士，教授/主任医师，硕士生导师。
昆明医科大学第一附属医院内分泌一科科主任；云南省“兴滇英才支持计划”名医专项人才，享受云南省政府特殊津贴。云南省内分泌与代谢性疾病临床医学中心主任、云南省代谢性疾病临床医学研究中心主任、云南省内分泌疾病诊疗质量控制中心主任、云南省老年疾病与主动健康工程研究中心常务副主任。
兼任中国医师协会内分泌代谢科医师分会常务委员；中华医学会糖尿病学分会委员，流行病学组、糖尿病与肥胖学组成员；中华医学会内分泌分会基层内分泌代谢病学组、肝病与脂代谢学组成员；中国女医师协会糖尿病专业委员会委员。云南省医学会糖尿病学分会主任委员；云南省医师协会内分泌代谢科分会副主任委员。
《中华糖尿病杂志》审稿专家、《中华医学杂志（英文版）》通讯编委、《医学参考报-内分泌专刊》青年编委。
请问胰岛素在中国2型糖尿病患者中的应用现状及意义有哪些？目前存在什么问题？
徐玉善教授：胰岛素降糖效率高，在糖尿病治疗中有重要地位。昆明医科大学第一附属医院是云南省内分泌代谢性疾病质控中心。我们对胰岛素在云南省州市医院、县医院、卫生院或村医中的应用进行调查，经过培训以及国家医保政策等的实施，胰岛素在住院及院外患者中的应用已经基本普及，但规范胰岛素还存在一些问题，怎样针对不用的患者，选择合适的治疗方案，从而取得平稳的血糖控制需要进一步规范。
在2型糖尿病发生发展过程中，空腹和餐后血糖有什么变化特点？其对总体血糖控制和血糖控制目标的设定有什么意义？
徐玉善教授：在2型糖尿病发生发展过程中，空腹和餐后血糖存在不同变化特点。中国2型糖尿病患者发病初始阶段大部分以餐后血糖升高为主，UKPDS数据显示，在2型糖尿病诊断之初，患者的胰岛功能就已仅剩50%，其第一时相胰岛素分泌一定是不足的，表现为餐后高血糖，之后逐渐发展为空腹高血糖，进而有更高的餐后高血糖。因此，空腹血糖和餐后血糖对于总体血糖控制都有重要作用。
在总体血糖控制方面，基础胰岛素分泌不足者需要使用基础胰岛素来降低空腹血糖，对于第一时相胰岛素分泌缺乏较明显、餐后血糖升高为主的患者，还需要配合针对餐后血糖的胰岛素或口服降糖药。此外，由于总体血糖控制与进餐时间、运动情况以及个体胰岛功能都有密切关系，需要因人而异设定具体的血糖控制目标。
多年来，控糖理论不断发展，2021年有专家提出了新的血糖稳态模型，关注高血糖、餐后血糖、血糖变异性和低血糖，这种多维度血糖管理的临床意义有哪些？
徐玉善教授：血糖管理需要理论依据来支持。2021年提出的多维度血糖管理理念非常有意义，这一理念结合了大家积累的临床经验和现有循证证据，可以使血糖管理有更规范、更系统化的模式。胰岛功能特别差的患者血糖波动很大，空腹血糖和餐后血糖都是点血糖，并不能完全反映患者总体的血糖情况。对于这些胰岛功能很差的患者，胰岛素多打一个单位或少打一个单位，少吃一口饭或多吃一口饭，或者运动多少，其血糖波动都会很大。对于此类患者，低血糖和血糖变异性的评估有重要意义。真正好的血糖控制，不应只看血糖的点值，引入整体血糖波动、葡萄糖目标范围内时间（TIR）等都有确切的依据和道理。
您如何看待目前临床医生对院内-院外长程管理理念的认识水平？可以从哪些方面提升大家对糖尿病长程管理的重视程度？
徐玉善教授：糖尿病管理是“五驾马车”的综合管理。目前院内糖尿病的管理时间一般仅为7天左右，大部分时间都是患者在家自我管理。因此，糖尿病管理一定要院内-院外相结合。除了医生和患者认识理念的提升，目前我们还有很多管理手段，包括手机软件（APP）、穿戴式设备、人工智能等。对于糖尿病长程管理重视程度的提升，在医生层面我们有质控管理的培训；在患者层面，云南省有16个州市，有25个少数民族，情况与其他省市不同，很多患者在基层，有很多少数民族或居住在欠发达地区的患者，没有条件反复到省级医院纠正血糖控制。
因此，云南的糖尿病长程管理需要结合分级诊疗，从医生和患者的角度来分别提升。长程管理理念需要普及到各级医院的医生，使他们认识到需要对糖尿病患者定期随访和定期监测血糖，并了解患者的药物应用情况，对于药物控制不佳的患者需要将其转诊到县级以上的医院。通过医生培训、相应物资的配备，以及一些行政手段的参与，才能真正做到患者的长程管理。
您认为“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”的开展对临床实践工作有怎样的重要意义？
徐玉善教授：临床医生都很忙碌，需要兼顾医教研的工作，2型糖尿病患者的长程管理确实需要通过一些实践项目或手段来维系。开展“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”对临床实践工作有积极意义。医生的职责是为患者服务，通过一个项目把患者在院内、院外（不限于门诊）管理起来，能够真正做到患者的全程管理。
从糖尿病发病机制方面，双胰岛素类似物有什么优势？您对这种新型胰岛素的临床应用有什么经验和建议吗？
徐玉善教授：随着科学技术的发展，胰岛素的种类越来越多，也使我们越来越能个体化地管理血糖。胰岛素类似物是通过氨基酸的替换或增加侧链，使胰岛素的作用时间变得更短或更长，或使其作用更加平稳。德谷门冬双胰岛素是由新一代超长效胰岛素类似物和速效胰岛素类似物组合成的可溶性双胰岛素，2个组分独立存在，互不干扰，各自发挥效用。速效组分快速起效，但不会引发下一餐前低血糖；超长效组分能维持血糖24 h平稳无峰，模拟人体生理胰岛素分泌模式。使用新型双胰岛素类似物后发现，其不仅可以控制全天的血糖以及本餐的餐后血糖，另外2餐的餐后血糖也有明显改善，还有助于减少注射次数，提高治疗依从性。
在糖尿病治疗过程中，有的糖尿病患者即使胰岛功能很差，需要进行3+1强化治疗，仍希望能减少注射次数。对于这类患者，可以建议其尝试新型双胰岛素类似物，如中间一餐使用双胰岛素，早晚2餐使用速效胰岛素类似物，将4针变为3针；进而也有患者希望尝试2针，因双胰岛素的基础胰岛素部分为超长效胰岛素类似物，作用会有一定的叠加，在设定好剂量的情况下，也可以让患者尝试1针双胰岛素、1针速效胰岛素的2针方案。当然，大部分患者还应遵循指南进行治疗。
最后请您总结一下血糖长程管理的重要意义、应考虑的要素及在长程管理中可以选择的胰岛素治疗策略。
徐玉善教授：糖尿病是一种慢性疾病，慢性疾病的管理需要医生、患者及其他医护团队共同进行，是在院内、门诊以及患者家庭中的连续动态管理。糖尿病患者人数众多，占所有人口的12%，长寿的糖尿病患者也很多。要想管理好糖尿病，使患者寿命更长，有更高质量的生活，长程管理有重要意义。对于长程管理中胰岛素策略的选择，应考虑能兼顾餐后和空腹血糖、使血糖更平稳、模拟生理性胰岛素分泌的方案，临床使用经验表明，双胰岛素类似物是一种较好的胰岛素制剂，也是可以选择的胰岛素治疗策略之一。
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